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Adaptarse a los avances médicos, a las necesidades que tienen los clientes y a la creación de nuevos productos y procesos de trabajo es el principal reto al que se enfrentan las compañías aseguradoras en cuestión de reclamaciones. Esto debido a que su responsabilidad primordial es asegurarse de que las reclamaciones válidas sean pagadas y detectar y detener las que no lo son, lo cual podrá ser más fácil si los expertos se enfocan en dicha tarea.

En el primer día de trabajos del Seminario de Actuaría, Salud y Suscripción de RGA Reinsurance Company, Anne Casey, Claims Underwriter de dicha organización, ofreció la plática “Retos y oportunidades para los evaluadores de reclamaciones”, en la que declaró lo anterior y además compartió con los asistentes los detalles de cómo poder hacer esta adaptación, así como los cambios positivos que se generarían si tal situación llegara a suceder.

De acuerdo con Anne Casey, la promesa que hace una compañía aseguradora a sus asegurados es protegerlos para que, en el momento en que sufran algún siniestro, se les pague una suma acordada previamente. Pero no en todos los casos esta promesa es cumplida debido a diversas razones que hacen inválida la cobertura; ejemplo de ello son los fraudes.

Por lo tanto, quienes están involucrados en el tema de las reclamaciones deben estar en constante capacitación para poder afrontar cualquier tipo de irregularidad y detectar cuando sí se debe pagar la suma asegurada al cliente buscando su bienestar y el de la propia compañía.

La expositora comentó que para ello hay que poner especial atención en el marco regulatorio, los avances tecnológicos, la complejidad de los productos, la experiencia en invalidez, la recopilación de información, los fraudes, los avances médicos y las expectativas de los clientes.

En cuestión de avances médicos, Anne Casey dijo que las nuevas tecnologías han ido revolucionando al mundo y, por lo tanto, a la propia industria del seguro. Hay condiciones o padecimientos que hoy en día son críticos y pudieran no serlo en el futuro, y viceversa. Además, las personas son cada vez más capaces de evaluar sus propios riesgos para la salud, lo que los lleva a tomar mayor conciencia, cuidarse o estar preparados ante ciertas enfermedades (ya sea con la prevención o con un seguro).

Esto deriva en que tanto los seleccionadores de riesgos como los que se hacen cargo de las reclamaciones deben comprender cómo estos avances en la medicina cambiarán en un futuro la naturaleza de los eventos que se aseguran, lo cual obliga también a replantear los procesos para asegurar a las personas.

En cuanto a las necesidades de los clientes o la forma en que actúan éstos ante algún siniestro, la expositora habló del fraude, el cual es una problemática cada vez más común dentro del mercado de los seguros y que obliga también a las compañías a estar alertas y reforzar sus herramientas y procesos de detección y mitigación.

Algunos ejemplos de fraude que Anne Casey compartió fueron: desaparecer en el mar, crear una nueva identidad, falsificar documentos decisivos para el trámite de la reclamación, retención de documentos decisivos, asesinato disfrazado de accidente y trabajar mientras se declara una discapacidad. Estos casos son muy comunes y, aunque a veces son detectados, otras veces pasan inadvertidos o no hay manera de comprobar el acto ilícito y la suma asegurada tiene que pagarse.

Por ello, el darse cuenta de estas malas prácticas al momento de la reclamación es fundamental. Los evaluadores deben estar entrenados para identificar problemas. La calidad de los datos también es de suma importancia, al igual que el diseño de productos, cuya confección debe vigilarse estrictamente para que no fomenten el fraude.

 

Finalmente, en el tema de productos y procesos, Anne Casey señaló que es necesario crear productos simples tanto para el asegurado como para la compañía aseguradora; y, a la hora de la reclamación, ésta debe proporcionar información sobre cuestiones clave que afecten al negocio, como, entre otras, las tasas de incidencia de reclamaciones, las tasas de aceptación y rechazo, las causas de reclamación, los tiempos de procesamiento, la eficacia en la suscripción y el diseño de la propuesta.