Hace unos días tuve la grata experiencia de invitar al espacio Reflexionando con Carlos Molinar, de las plumas de El Asegurador en Facebook Live, a la médica Joana Díaz Trejo, a quien en el medio asegurador ya mucha gente conoce como la Doc. de los Seguros.
La idea era charlar con ella sobre los problemas derivados del dictamen de siniestros en el ramo de Gastos Médicos Mayores por parte de las compañías aseguradoras. No es desconocido por nadie del medio que en la actualidad es frecuente que existan divergencias y problemas generados por el dictamen de siniestros. Son varias y muy complejas las causas para que eso ocurra.
Díaz Trejo es una joven profesionista muy capaz que reúne dos cualidades que son muy necesarias en el medio, ya que es doctora en medicina y además es una gran conocedora del seguro.
Yo personalmente conocí a Díaz Trejo hace relativamente poco, y fue a raíz de una charla y una entrevista con ella que escuché. Me impresionó por su sencillez y por su gran conocimiento de esos dos aspectos que mencioné, lo cual no es fácil encontrar en una persona.
Inmediatamente me puse en contacto con ella y, después de felicitarla por tan interesantes participaciones, le propuse directamente que hiciéramos una alianza estratégica para beneficio del mercado.
Para aquellos que iniciamos desarrollándonos en otros ramos del seguro, como Daños, Autos o Vida, parece que el ramo de Gastos Médicos Mayores no representaría una problemática tan compleja. Sin embargo, conforme nos vamos adentrando en su manejo, es evidente su gran complejidad.
Hoy, cuando me dedico a la resolución de controversias en seguros, sentía que me faltaba algo primordial para atender casos de este ramo, ya que carecía del conocimiento profundo de medicina del seguro para lograr ayudar en ese objetivo.
En los ocho años que llevo dedicado a esto, me han llegado muchos casos de todos los ramos, pero frecuentemente me llegan controversias derivadas del dictamen de siniestros en Gastos Médicos.
Para poder aceptar un caso, es imprescindible contar con la seguridad de que, desde mi punto de vista, el siniestro es procedente, porque por una cuestión de ética profesional no solamente rechazo un caso que considere improcedente, sino que les aclaro a las personas que solicitan mi apoyo por qué considero que el rechazo está bien fundamentado.
Cuando un tercero independiente le confirma a un asegurado que no puede apoyarlo porque no tiene razón en reclamar a la aseguradora, considero que hago lo correcto porque esto es parte de mi función y porque así se respalda a la institución del seguro.
Por lo anterior, es fundamental comprender los elementos que, basados en la medicina y en las condiciones del seguro, fundamentan la procedencia o improcedencia de una reclamación.
En dicha entrevista, Díaz Trejo nos platicó que uno de los principales problemas del mercado es que no existe una carrera o un programa de formación académica para dictaminadores de siniestros en el ramo de Gastos Médicos, y coincido con ella.
Me parece que el ramo de Gastos Médicos Mayores es tan importante que las aseguradoras deberían contar con médicos de gran experiencia y calidad que apoyen no sólo en la gestión del dictamen, sino incluso en la selección de riesgos.
En mi paso por las aseguradoras tuve la suerte de convivir y estrechar la amistad con dos extraordinarios médicos que tenían la virtud de ser excelentes aseguradores, además de maravillosas personas.
Me refiero al médico Carlos Munguía (q.e.p.d.) y al médico Fernando Rébora. A éste no lo he visto hace muchos años, y espero que se encuentre muy bien.
La Doc. de los Seguros comentaba que para dictaminar los siniestros en muchas ocasiones se contrata a médicos jóvenes, con poca experiencia profesional, y que generalmente toman ese trabajo de manera temporal.
Díaz Trejo remarca que esto es el talón de Aquiles de las aseguradoras y que estas empresas deberían invertir mucho más en la preparación de médicos dictaminadores desarrollando programas de carrera para ellos dentro de las compañías, debido a la importancia de la toma de decisiones en ese aspecto.
Por lo mismo, la facultativa señaló que los médicos a quienes se contrata tienen una alta rotación, por la propia naturaleza del oficio, pues estos profesionales están en constante cambio para lograr ser especialistas o estudiar una maestría, lo que los hace durar poco en los puestos de seguros.
Yo coincido totalmente con ella, y estoy convencido de que a la larga resulta mucho más caro rechazar un siniestro procedente debido a un mal dictamen, y no sólo en la parte económica, sino en la pérdida de imagen, tanto para una aseguradora como para el mercado en general.
Incluso se comentó que en muchas ocasiones los directores de Siniestros o los subdirectores no son médicos de formación, lo cual también incide en esta problemática.
En esa interesante entrevista, en la que aprendí mucho de la Doc. de los Seguros, se comentaron también otros asuntos, como el de los comités de siniestros de las aseguradoras, en donde muchas veces falta la voz de algún especialista en la enfermedad de que se trate el siniestro objeto de la disputa.
Se habló de la falta de claridad de muchas pólizas por el hecho de que se fueron agregando a lo largo del tiempo diversas exclusiones, las cuales quizá no se analizaron con profundidad y por ende ni siquiera se insertaron en los contratos con la conciencia de su repercusión. A veces ni siquiera con la claridad suficiente en su elaboración y descripción.
No quedó fuera de las causas que generan controversia el aspecto de la preexistencia, que en ocasiones se comprende mal o se maneja mal. Y en ocasiones también deriva de una mala suscripción.
Otro tema que genera gran conflicto es si un determinado medicamento o tratamiento es autorizado por FDA-Cofepris, o incluso si es el indicado para tratar determinada enfermedad.
En mi caso, estoy muy motivado con la alianza estratégica iniciada con la Doc. de los Seguros, ya que esto beneficia no sólo a los asegurados, sino a las aseguradoras y al seguro como institución, porque quien nos conoce sabe que no apoyamos ningún caso que consideremos improcedente, de acuerdo con las condiciones generales. Sin embargo, en aquellos que se consideren procedentes se hará lo necesario para buscar que se cumpla la promesa del contrato del seguro.