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- En el ramo de GM, nadie está contento; más bien, todos lucen insatisfechos, advierte Jaime Cater
- Imperativo, automatizar y eficientar el procesamiento de reclamos y siniestros para reenfocar la cobertura
- El directivo de Audamedic afirma que la industria requiere una transformación digital real, no de palabra
- Las herramientas digitales disponibles se basan en el intercambio transparente y análisis de información
Por: Alma G. Yáñez Villanueva
Al hablar del ramo de Gastos Médicos, Jaime Cater, director general de Audamedic, es enfático y contundente: asegura que el mercado requiere una transformación real y no solo de palabra, pues, advierte, si la situación permanece igual, sin ser analizada y sin mostrar transparencia, la salud en México no va ni irá hacia ningún lado.
En entrevista con Revista Mexicana de Seguros y Fianzas, Cater puntualizó que para hacer eficiente el ramo de Gastos Médicos hay que automatizar y mejorar el procesamiento de los reclamos y siniestros, dejar de lado lo manual y la dependencia de la capacidad clínica o del criterio médico.
Es resumen, resalta que la propuesta de transformación es la integración y utilización de inteligencia digital en el manejo de los reclamos de salud, porque, precisa,lo que es un hecho es que en todas las industrias no existe un ecosistema en el que todos los actores estén insatisfechos como ocurre en el de Gastos Médicos: “Todos están enojados, nadie está contento, desde las aseguradoras hasta los usuarios”, añade.
¿Cuál sería su propuesta para una verdadera transformación del sector?: “Las transformaciones tecnológicas se basan en el intercambio transparente y análisis de información. Seamos claros: el mercado requiere una transformación digital real, no de palabra, apunta Cater.
Entonces, agrega, lo que nosotros proponemos es crear una integración digital de todo el ecosistema de salud, para que tanto pacientes como asegurados puedan comunicar su información desde el punto de vista clínico. Necesitamos que los hospitales y médicos puedan proporcionar información relevante y en línea a las aseguradoras, y de esa manera modo que los protocolos y los tratamientos sean evaluables, y las mejores prácticas estandarizadas. Es vital que existan listas de precios transparentes y costos con los cuales las aseguradoras diseñen un plan de tratamiento”.
Jaime Cater sostiene que es indispensable que tanto aseguradoras como agentes conozcan información acerca de la siniestralidad y de las condiciones de un asegurado o de una cuenta corporativa, puesto que si no hay esa información real, considera que nada cambiará.
Es puntual: “Si no se integra al ecosistema el procesamiento de datos y se le pone esa inteligencia clínica que ya está en prácticamente todos los países –excepto México- la situación no cambiará. De ahí que nuestra propuesta de transformación es la integración y la utilización de herramientas digitales en el manejo de los reclamos de salud, en todo lo que atañe al seguro de Gastos Médicos”.
Jaime Cater destaca también que la falta de uso de tecnologías de información en el sector médico es enorme y aclara que la forma en la que se puede mejorar el proceso de atención en Gastos Médicos es dotando al área de plataformas que permitan controlar las redes médicas.
Desde su perspectiva, el centro de mejoramiento de cualquier industria ha sido el uso de tecnologías de información, pues su utilización en cuanto a diagnóstico y tratamiento ha avanzado mucho; pero lamentó que en términos de administración y control el sector más abandonado en cuanto a su uso sea el médico.
Señala que otro punto importante estriba en tener en línea, y en forma automática, la programación y el control de los eventos programados y de los siniestros que vienen. Esto es, desde el encuentro con el médico, el agente (que juega un papel muy importante), hasta qué se cubre, qué no, si hay preexistencias, etcétera.
Con relación a cómo aglomerar a cada uno de los involucrados en el ramo, para ir hacia un mismo fin, el directivo de Audamedic refiere que es un hecho que no existe, en toda la industria, un ecosistema en el que todos los actores estén insatisfechos como sucede con el seguro e Gastos Médicos.
“Los médicos, sobre todo los especialistas, ya no quieren saber nada de las aseguradoras. Te dicen: a mí me pagas por fuera y tú haces el reembolso, porque yo no quiero tramitar nada. Están realmente muy molestos. Ya nadie quiere trabajar con el sector”, explica Cater..
El directivo describe adicionalmente: El hospital se queja, a su vez, todo el tiempo, de que no dan de alta correctamente a su paciente; que lo olvidan; que no les contesta el call center; que no les pagan a tiempo. Y, entre tanto, la aseguradora pierde dinero, y el broker se lo pasa resolviendo los problemas derivados de que la aseguradora no paga; de que su cliente corporativo está enojado porque no le cubren y, además, de que se tardan en pagar por su servicio. En el ramo existe un exceso de desinformación y comunicación es nula. Encima las tecnologías no se emplean correctamente.
Esto es algo que no pasa en ningún lado. Incluso en el propio seguro de Automóviles, alguien choca le reparan su vehículo, pero incluso si solo a veces lo entregan a tiempo, por lo menos se sabe dónde está y qué cubre la póliza y cuáles son las exclusiones. O sea, dice, no hay sorpresas”.
Hacia la evolución de los seguros de GM
Asevera que en México es dramático que cerca de 45 por ciento del gasto en salud sea de bolsillo. Al respecto, Cater estima que la única solución es que los seguros de Gastos Médicos evolucionen y sean integrales.
“México es uno de los pocos países del planeta en donde está dividido el ramo en Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores. La verdad es que la oferta en materia de salud en cualquier país es integral; es decir, incluye consultas, primer nivel de atención, medicamentos, odontología. Creo que hay una necesidad de evolucionar el producto, ya que es el centro del problema.
Añade que llega el momento en que este seguro resulta casi impagable.La solución es que poco a poco caminemos hacia instrumentos flexibles, y a la medida de los pacientes o de los asegurados.
En su opinión, uno de los mayores retos radica en el tema de la transparencia. No es noticia que para empezar estén el fraude médico-paciente y la sobreutilización de materiales que se cobran: una caja de guantes, vendas… aunque no se usen… Cuando un paciente ve su cuenta, ya le cobraron todo. Este tipo de abusos, de sobreutilizaciones es enorme”, resalta Cater.
El entrevistado menciona que otra cosa que hay que cambiar se refiere a los errores en la apreciación médica, pues hoy seguimos dependiendo de la capacidad de auditoría y dictamen, del cerebro de una persona. Deben haber las herramientas necesarias. “Imaginen la cantidad de información que tiene que saber un médico, el cual debe procesar una cantidad enorme de datos. Es urgente acercarle herramientas de inteligencia, de manejo de datos”, remató.
Jaime Cater concluye:
- Más claro que el agua: “La salud en este país no va para ningún lado. El gasto de bolsillo, de las pólizas, de las intervenciones médicas, es una locura. Hay una espiral de precios enorme. Además, la insatisfacción del servicio en general, y la inconformidad por la falta de cobertura es muy evidente, tanto en el sector público como privado”.
- Retraso indiscutible: “Hay un gran abandono y desintegración por la falta de uso de tecnologías de información en el sector salud; por ello, el procesamiento de los siniestros de salud aún es muy manual y se hace en papel”.
- Integración inminente: “Hoy se depende tremendamente de la capacidad del dictamen clínico, que está concentrado en el conocimiento de un médico. Por eso, hay que transformar toda la industria. pero a través de integrar y dotar el ecosistema a través de inteligencia clínica digital”.